Toyotaの失敗学 947

Nbakuさん

TOYOTAでは

失敗という言葉がない

それは問題解決のチャンス

報告ありがとうと言われる　現場総出で原因究明

なぜ失敗したの と怒られない

普通の会社 看護師の現場では 

ミス 抜け などの失敗 大抵は思い込みが最大の原因

    ヒューマンエラー として個人の意識の低さや 不注意のせいにして怒られる 

    場合によっては 大勢の前でサンプルとして見せしめ

→ 当人には やる気の低下 周りからも信頼失墜

    これでは同じことがまた繰り返される

失敗した当人のせいにする＝ヒューマンエラー

ではなく

システムエラー

システムがそのエラーを防げなかったのが 問題

人間はミスするのが当たり前

ミスしやすい人

    選択的認知：関心 興味ある所ばかり目が向く 記憶の混同

     自信が出てくる頃の 落とし穴： 思い込み

ミスしない人は

    ミスポイント 危険地帯を怖いと思いながら 注意深く チェックしてる

バターフィッシュ南蛮漬け (ルイスやるな）カマスのフライ

カニ マグロ カツオ　あー－今日も幸せにありつけた おいしくて ありがたや